县域医疗保障资金审计监管效能提升路径

　　随着城乡居民基本医疗保险制度整合、全民医保体系建成，县域医疗保障资金规模持续扩大。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行直接关系社会稳定和民生福祉。当前，县域医保资金审计监管仍存在主体多元协同不足、传统监管手段滞后、复合型审计人才短缺、问责整改机制不畅等瓶颈，制约了监管效能提升。本文从县域视角梳理医保资金审计监管的现实困境，并提出相应提升路径，为织密县域医保基金安全防护网提供参考。

　　一、县域医疗保障资金审计监管的现实困境

　　（一）协同机制不畅，信息壁垒突出。县域医保监管中，医保、卫健、公安等部门尚未建立有效协同机制。医保部门掌握结算数据，卫健部门掌握医疗规范，公安部门掌握人员背景，但各系统间数据共享不充分，“信息孤岛”问题明显。审计往往只能查看结算明细，难以充分比对患者轨迹、处方、进销存等数据，串换药品、虚假住院等违规行为难以及时发现。

　　（二）传统模式滞后，监督精度不高。县域医保审计多采用事后抽查、手工翻阅病历等方式，抽样审计盲区较大。监控规则较为僵化，多以单次费用超标为主要阈值，易被违规机构通过“化整为零”“分批结算”等方式规避，难以捕捉真正风险点。

　　（三）专业力量失衡，复合人才匮乏。医保审计涉及财务、临床、药学、数据等多学科知识。县级审计机关人员年龄结构老化、专业背景单一。在DRG/DIP付费背景下，审计难以穿透医学壁垒判断诊疗合理性，监督易停留于财务合规，难以触及医疗实质合规。

　　（四）问责整改偏软，威慑力不足。县域“熟人社会”特征明显，审计问责易受人情、地方保护等因素影响。部分违规机构以“理解偏差”规避欺诈定性，处罚多为退回资金加轻微罚款，违规成本偏低，导致“屡查屡犯”。同时，重查处轻整改，审计建议缺乏刚性约束和跟踪问效机制，未能从体制机制上堵塞漏洞，成果转化率不高。

　　二、县域医疗保障资金审计监管效能提升路径

　　（一）科技赋能，构建大数据动态智能监控体系。建设县域医保审计大数据平台。明确牵头单位，横向打通医保、卫健、民政、市场监管、税务等部门数据接口，纵向连通省市县三级医保结算网络，归集参保人员信息、医保结算明细、医院HIS系统数据、药品器械进销存数据、工商登记信息等，形成标准化医保审计中间表。开发智能化分析模型。改变单一阈值监控，运用图计算、关联规则挖掘等技术，构建“患者—医生—药店”关联网络，识别团伙刷药套现；运用时空轨迹分析，查处医疗机构患者“虚假住院”“挂床住院”问题；通过药品进销存逻辑校验，发现“空刷”虚构医疗服务。推动审计关口前移，形成事中实时预警、事后深度挖掘的动态监管模式。运用知识图谱、自然语言处理等技术审查病历书写规范性。通过NLP技术对非结构化电子病历进行语义分析，自动提取诊断、手术、用药等实体，与医保结算明细核对，发现“高套诊断”“过度检查”等违规行为。

　　（二）机制创新，深化跨部门协同联动格局。建立常态化联合执法机制。由地方政府牵头成立医保基金监管联席会议制度，厘清成员单位职责。审计机关制定年度项目计划时，主动与医保、卫健部门协商，避免重复检查，形成监管合力。审计实施中引入医疗、药学专家参与疑点核实、病历评审，补强医学专业薄弱环节，提高定性定责权威性。完善案件移送和衔接机制。审计发现欺诈骗保线索，及时移送公安机关；发现公职人员失职渎职、内外勾结线索，移送纪检监察机关。建立重大案件联合挂牌督办制度，推进行政执法与刑事司法、纪检监察衔接中的证据转化、证据互认，形成有力震慑。推进信用监管和社会共治。建立完善医药机构及从业人员医保信用评价体系，将审计结果作为信用评级重要依据。落实举报奖励制度，鼓励内部知情人披露套保行为，形成政府监管、社会监督、行业自律协同共治格局。

　　（三）成果导向，强化审计整改与问责闭环。推行审计整改清单销号制。建立审计发现问题整改台账，明确整改责任主体、具体措施和整改时限，按件销号，实现“发现—整改—回头看”全周期管理。对敷衍整改、虚假整改的，由审计委员会办公室约谈被审计单位主要负责人，并在适当范围公开通报。推进体制机制溯源整改。审计不能止于查处个案，要从违规问题入手，厘清制度漏洞和监管盲区。对普遍性、倾向性问题，提出完善医保支付政策、优化经办流程、强化系统控制的宏观审计建议，以专报形式报地方党委政府，推动从“点”的查处转向“面”的治理，从治标转向治本。严肃追责问责和公开曝光。将审计整改情况纳入地方高质量发展考核体系，对恶意欺诈骗保的机构和个人依法依规顶格处罚，落实医保定点服务协议解除机制。通过官方媒体及时公开典型违规案例，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。

　　（四）固本强基，推进审计队伍专业化建设。优化审计队伍专业结构。在公务员招录、事业编招聘中，引进临床医学、药学、计算机科学与技术、统计学等专业人才，改变单纯财会背景的人员结构，组建多学科交叉的医保审计团队。加强实战化培训和演练。通过“以审代训”、案例教学等方式，组织审计人员学习最新医保政策、DRG/DIP付费原理及常见违规手法，开展大数据审计技能比武，提高数据清洗、建模分析、疑点核查能力。建立外部专家智库。从大型医院资深医师、高校数据科学教授、会计师事务所精算师中选聘特约审计员和咨询专家，在重大医保审计项目中发挥专业特长，缓解县域审计专业力量不足问题。

　　提升县域医疗保障资金审计监管效能，需坚持科技赋能、机制创新、成果导向、固本强基，织密县域医保基金安全防护网，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实维护医保基金安全高效运行。

　　供稿：徐凤杰（通榆县审计局）

　　编审：刘    罡

　　复审：张连鹏

　　终审：邵忠亮